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Nombres y Apellidos:

N° de Historia:

N° de Identificación:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:

Grado de Escolaridad:

Lugar de Nacimiento:

Ocupación:

Dirección:

Estado Civil:

Filiación Religiosa:

Teléfono:

E-mail:

Modo de Consulta:

Motivo de la Consulta:

Versión del Niño o Adolscente:

¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenates):

Familia Primaria

Madre:

Padre:

Hermanos:

Otros Familiares:

Integración Familiar:

Familia Secundaria

Historia Marital:

Hijos:

Antecedentes Pre-Pos-Natales. Como fue el embarazo:

Figuras y Tipos de Apego:

Infancia: Niño Precoz, Dificultades para Caminar, Hablar o para el Entrenamiento de Hábitos:

Desenvolvimiento Familiar y Experiencias Traumáticas:

¿Actitud hacia sus compañeros, padres y demás familiares?, reacción hacia la figura de autoridad, rebeldias, periodos de depresión y ausencias:
¿Consumo de sustancias Psicotrópicas o Estupefacientes:
Limites:
Autocontrol:
Amistades:
Aficiones e Intereses:

Edad de Inicio al Colegio:

Edad de culminación del Colegio:

Dificultades significativas en los procesos de escolaridad, como se integraba al grupo, actitud hacia los compañeros, maestros y tareas:

Historia Médica:
Antecendenes Psicológicos/Psiquiátricos Personales:

Sexual

Edad Inicio:

Numeros de parejas:

Conflictos y Experiencias:

Laboral

Habilidades y destrezas, desempeño, y experiencias laborales, Éxitos, ascensos...:

Actitudes hacia sí mismo:
Actitudes morales y religiosas:
Estados de Ánimos:
Actividades extras e intereses:
Fantasías:
Patrón de reacción hacia el estrés:

Presentación:
Actitud ante la entrevista:
Nivel de conciencia:
Atención - orientación - Memoria:
Pensamiento - Inteligencia - Juicio:
Afectividad:
Sensopercepción:
Psicomotrocidad:
Sueño:
Alimentación:
Higiene:

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Familia Primaria

Familia Secundaria

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